湖南職工醫(yī)保門診共濟政策落地實施，年內(nèi)將全覆蓋——
職工醫(yī)保門診費用可報銷了
華聲在線全媒體記者 周倜 段涵敏
目前，湖南職工醫(yī)保門診共濟政策已在省本級及長沙、株洲、湘潭、邵陽、郴州正式實施，年底前其他市州也將陸續(xù)啟動。據(jù)悉，這項新政將惠及全省1040萬名職工參保人員。
職工醫(yī)保參保人群可享受普通門診費用報銷，這項新政備受關注。11月9日，湖南省醫(yī)療保障局召開“職工醫(yī)保門診共濟”新聞通氣會，就有關情況進行介紹與答疑。
統(tǒng)籌基金最高支付限額：在職職工、退休人員分別為1500元、2000元
哪些人可享受新政呢?省醫(yī)療保障局黨組成員、副局長伍國用介紹，普通門診統(tǒng)籌制度將覆蓋全省職工醫(yī)保全體參保人員。
職工醫(yī)保參保人員在一級醫(yī)療機構及基層醫(yī)療衛(wèi)生機構就診，政策范圍內(nèi)門診醫(yī)療費用，不設起付標準，按70%比例支付;在二級醫(yī)療機構就診，政策范圍內(nèi)門診醫(yī)療費用，起付標準200元，按60%比例支付;在三級醫(yī)療機構就診，政策范圍內(nèi)門診醫(yī)療費用，起付標準300元，按60%比例支付。
統(tǒng)籌基金最高支付限額，是指統(tǒng)籌基金最多能給參保人員實際報銷的金額。根據(jù)規(guī)定，一個自然年度內(nèi)，每個參保人的起付標準累計不超過300元，在職職工統(tǒng)籌基金最高支付限額1500元，退休人員統(tǒng)籌基金最高支付限額2000元。
據(jù)了解，年底前我省將全面建立職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌制度。
特殊門診和普通門診報銷：額度分開累計結算報銷，同一筆費用不重復報銷
高血壓、糖尿病等群眾負擔較重的門診慢性病、特殊疾病，因部分治療周期長、對健康損害大等因素，給患者造成不少負擔。
記者了解到，我省即將出臺職工醫(yī)保慢特病門診待遇保障管理辦法。為加強規(guī)范管理，全省統(tǒng)一了門診慢特病診斷納入標準，明確門診慢特病納入醫(yī)?；鹬Ц兜脑u審程序?，F(xiàn)有43個病種納入門診慢特病報銷范圍，并確定了每個病種的報銷比例和額度。在職職工慢特病政策范圍內(nèi)門診醫(yī)療費用按80%比例支付，退休人員慢特病政策范圍內(nèi)門診醫(yī)療費用則按85%比例支付。
那么，職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌共濟制度實施之后，享受了特殊門診待遇的參保人是否可以同時享受普通門診報銷?
長沙市醫(yī)療保障局黨組成員、副局長易學思介紹，兩種待遇均可享受，但是同一筆費用不重復報銷。特殊門診的報銷額度和普通門診的報銷額度是分開累計結算報銷的。
他解釋，以某參保人員為例，其享受“高血壓病”的特殊門診報銷待遇，每月標準是260元，在每月正常享受特殊門診報銷待遇之余，如因疾病去醫(yī)院看門診，相關醫(yī)藥費用是可以按照門診統(tǒng)籌政策進行報銷的，與特殊門診費用不相沖突。不過，同一筆費用門診統(tǒng)籌報銷后(包含個人自付費用)不再納入特殊門診進行報銷，同樣，已享受特殊門診待遇的費用(包含個人自付費用)不再納入門診統(tǒng)籌進行報銷。
個人賬戶計入辦法：計入標準有變化，允許家庭成員相互共濟使用
進入職工醫(yī)?！伴T診共濟”時代后，個人賬戶計入辦法也將迎來一系列變化。
據(jù)悉，自2023年1月1日起，個人賬戶將按新方式計入。其中，在職職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入個人賬戶，計入標準為本人參保繳費基數(shù)的2%;退休人員的個人賬戶劃入額度為75元/月。確有困難的市州，自2024年1月1日起，須按全省統(tǒng)一標準執(zhí)行。
改革后，將允許家庭成員相互共濟使用個人賬戶，但不得將個人賬戶用于公共衛(wèi)生費用、體育健身或養(yǎng)生保健消費等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的支出。健康體檢暫不能納入普通門診統(tǒng)籌報銷。
“意外傷害政策范圍內(nèi)的門診醫(yī)療費用可以納入職工普通門診統(tǒng)籌報銷。但特殊情況除外。”湘潭市醫(yī)療保障局黨組成員、副局長方新文介紹，有第三人負擔的意外傷害門診費用以及因工負傷發(fā)生的門診醫(yī)療費用不納入普通門診統(tǒng)籌報銷。
便民措施保障：省本級已認定首批149家定點醫(yī)療機構
參保群眾在哪些機構可享受普通門診費用報銷呢?湖南省醫(yī)療生育保險服務中心主任李文宗介紹，只要已開通基本醫(yī)療保險住院定點服務的醫(yī)療機構和符合條件的零售藥店，原則上都可直接認定為門診統(tǒng)籌的定點醫(yī)藥機構。
目前，省本級已直接認定了第一批149家定點醫(yī)療機構，覆蓋了基層醫(yī)療衛(wèi)生機構和一、二、三級醫(yī)院。全省正在快速擴大門診統(tǒng)籌定點醫(yī)藥機構服務范圍。
為簡化參保人員就醫(yī)購藥醫(yī)保登記和報銷手續(xù)，我省實行門診統(tǒng)籌費用聯(lián)網(wǎng)直接結算。參保人就醫(yī)購藥只需支付個人自付部分費用，屬于門診統(tǒng)籌基金支付的部分，由定點醫(yī)藥機構與經(jīng)辦機構按協(xié)議規(guī)定支付，參保人員無需“墊資、跑腿”。
好消息是，省內(nèi)跨統(tǒng)籌區(qū)門診就醫(yī)購藥醫(yī)保登記手續(xù)也已取消。參保人員跨統(tǒng)籌區(qū)定點醫(yī)藥機構就診時，無需事前辦理異地就醫(yī)備案登記，只需主動表明參保地和就診類型，憑醫(yī)保電子憑證、居民身份證或者社會保障卡即可就醫(yī)購藥直接結算報銷。
